[通勤中]事故発生状況
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事故【通勤中】の状況について、下記の項目にご入力下さい。
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※すべて必須項目です。
ファミリーマート店舗名

お手続きご担当者名
被災された従業員の氏名
被災された従業員のフリガナ

性別

生年月日

 年 月 日 プルダウン選択
被災された従業員の住所
郵便番号：
　　住所：
自動入力
該当従業員の電話番号

入社年月日
（採用年月日）

 年 月 日
負傷年月日 年 月 日

時 分頃
選択して下さい。
事故の目撃者・報告を受けた者
※いない場合は責任者		 　　職名：
　　氏名：
　　住所：
電話番号：
病院にいった日・時刻 年 月 日

時 分頃
選択して下さい。
事故当日の所定労働時間（シフト時間） [シフト開始時間]
時 分
選択して下さい。
[シフト終了時間]
時 分
選択して下さい。
休業する見込み


※休業見込みありの場合、災害がおきた月を含めた過去4ヶ月から直近までの賃金台帳と出勤簿を添付して下さい。
※合計8MBまで
ファイルが大きい場合は直接LINEに送付ください。
出勤中または帰宅中の事故か


どのように出勤（退勤）しているとき
どのような状況で
どのように負傷した
負傷した部位・状態
負傷日に自宅もしくは就業場所を離れた時刻 時 分頃
選択して下さい。
負傷した場所

事故当日の自宅または店舗から災害発生の場所に至った通勤の経路、方法、その他の状況を記載し、FAX（052-321-1108）またはデータを以下より添付して送信ください。
※地図アプリのスクリーンショットの画像ファイルを送付いただけます。
※合計8MBまで
ファイルが大きい場合は直接LINEに送付ください。
通常の通勤所要時間
病院の名称・電話
※災害後初めて受診した病院		 名称：
電話：
病院を変更した場合
※転院後の病院（任意）		 名称：
電話：
備考
個人情報のお取り扱いについて

本入力フォーム及びメールでご連絡をいただきました、お客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っています
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