[業務中]事故発生状況
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(採用年月日)

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事故の目撃者・報告を受けた者
※いない場合は責任者
職名:
氏名:
病院にいった日・時刻

分頃
選択して下さい。
事故当日の所定労働時間(シフト時間) [シフト開始時間]

選択して下さい。
[シフト終了時間]

選択して下さい。
休業する見込み


※休業見込みありの場合、災害がおきた月を含めた過去4ヶ月から直近まで賃金台帳と出勤簿を添付して下さい。
※合計8MBまで
ファイルが大きい場合は直接LINEに送付ください。


どのような場所で
どのような作業中に
どのような環境だったか
どのように負傷した
負傷した部位・状態
病院の名称・電話
※災害後初めて受診した病院
名称:
電話:
病院を変更した場合
※転院後の病院(任意)
名称:
電話:
備考
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